Forhandlerværkstedsforsikring

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslæt
Skadested
Beskrivelse af hændelsen
Under hvilke omstændigheder skete skaden? (udførlig beskrivelse)
Ansvaret for hændelsen
Hvem er efter din mening helt eller delvis ansvarlig for hændelsen?
Hvorfor mener du dette?
Er skadelidte eller andre helt eller delvis ansvarlig for skaden?
Hvis ja - hvem og hvordan/hvorfor?
Skadelidte
Cpr.nr. eller CVR.nr.
Navn
Adresse
Tlf.nr.
E-mail adresse
Er eller var den skadelidte beskæftiget eller ansat hos dig?
Er skadelidte medejer af din virksomhed?
Er skadelidte momsregistreret?
Det beskadiget
Hvad er beskadiget og hvori består skaden?
Er det beskadigede forsikret? (Eks. motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja - selskab og policenr.
Reg.nr. på evt. køretøj
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab?
Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede?
Fra hvilken dato?
Er der rejst erstatningskrav?
Hvis ja - da hvilket?
Er kravet rimeligt?
Udfyldes ved behandling og bearbejdning
Vi beder dig sende kopi af arbejdskort eller oprindelig faktura på mail skade@etuforsikring.dk
Hvilken reparation har du eller I oprindelig udført på køretøjet?
Hvilke dele skulle repareres eller udskiftes?
Hvilken fejl har du eller I begået under dette arbejde?
Køretøjets km-stand på reparationstidspunktet
Køretøjets km-stand på skadetidspunktet
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til din skadeanmeldelse?