Privatansvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslæt
Skadested
Skadevolder
Hvem har forvoldt skaden?
Hvis skadevolder er dit barn, bor barnet da hos dig?
Hvis nej - bor barnet da alene?
Barnets alder
I hvilken anledning opholdt skadevolder sig på skadestedet?
Er skaden sket i forbindelse med udførelse af erhverv?
Hvis ja, hvori bestod arbejdet?
Var skadevolder påvirket af spiritus eller andre rusmidler?
Er skadevolder dækket af anden ansvarsforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidte
Navn
Adresse
Tlf.nr.
E-mail adresse
Beskæftigelse
Hører skadelidte til din husstand
Er skadelidte i familie med dig eller andre fra din husstand?
Er eller var den skadelidte beskæftiget/ansat hos dig?
Er skadelidte medejer af din virksomhed?
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete?
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på stedet?
Beskrivelse af uheldet
Under hvilke omstændigheder skete skaden(udførlig beskrivelse)
Ansvar for uheldet
Hvem er efter din mening helt eller delvis ansvarlig for uheldet?
Hvorfor?
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden?
Er skadelidte under lægebehandling?
Hvis ja - hos hvilken læge?
Er skadelidte ulykkesforsikret?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidtes CPR-nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret? (Eks. bygnings-, indbo- eller motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja - selskab og policenr.
Reg.nr. på evt. køretøj (ved motorkøretøjsforsikring)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab?
Hvis nej, så skaden meldes til egen forsikring hurtigst muligt.
Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede?
Fra hvilken dato
Er der rejst erstatningskrav?
Hvis ja - da hvilket
Er kravet rimeligt?
Skadeopgørelse
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Vidner
Var der vidner til stede?
Hvis ja - venligst oplys
Navn og adresse
Telefonnr.
Mail
Politi
Er der optaget politirapport?
Hvis ja - til hvilken station er skaden anmeldt?
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til din skadeanmeldelse?
Samtykke
Samtykke