Husejeransvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslæt
Skadested
Skadevolder
Hvem har forvoldt skaden?
I hvilken anledning opholdt skadevolder sig på skadestedet?
Er skadevolder ansat hos dig?
Er det dig som arbejdsgiver, der har forvoldt skaden?
Er skaden sket i forbindelse med udførelse af arbejde for skadelidte?
Hvis ja - hvori bestod arbejdet?
Var skadevolder spirituspåvirket?
Er skadevolder dækket af anden ansvarsforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidte
Navn
Adresse
Tlf.nr.
Beskæftigelse
Hører skadelidte til din husstand?
Er skadelidte i familie med dig eller andre fra din husstand?
Er skadelidte ansat hos dig?
Er skadelidte medejer af din virksomhed?
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete?
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på stedet?
Vidner
Vidne
Navn
Adresse
Telefon
Mail
Hvor var vidnet placeret?
Politi
Er der optaget politirapport?
Hvis ja - hvilken station?
Anmeldelsesdato
Politiets journalnr.
Beskrivelse af uheldet
Under hvilke omstændigheder skete skaden? (udførlig beskrivelse)
Ansvar for uheldet
Hvem er efter din mening helt eller delvis ansvarlig for uheldet?
Hvorfor mener du dette?
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden?
Er skadelidte under lægebehandling?
Hvis ja - hos hvilken læge
Er skadelidte ulykkesforsikret?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidtes CPR-nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret? (f.eks. bygnings- ,indbo-, motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja - selskab og policenr.
Oplys reg.nr. (Hvis det er motorkøretøj)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab? (Hvis nej, skal skaden anmeldes snarest muligt)
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse på grund af lån eller leje?
Hvis ja - hvornår er det lånt/lejet?
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse af andre grunde?
Hvis ja - hvilke?
Er der rejst erstatningskrav?
Hvis ja - da hvilket?
Har du noget at indvende imod kravet?
Skadeopgørelse
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til din skadeanmeldelse?
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Samtykke
Samtykke