Hundeansvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslæt
Hvor skete skaden?
Beskrivelse af uheldet
Hvordan skete uheldet? (Angiv udførlig og grundig beskrivelse af hændelsen)
Ansvar for uheldet
Hvem mener du bærer ansvaret for skaden?
Hvorfor?
Skadevolder
Hvem har forvoldt skaden?
Hvorfor var hunden på stedet?
Er hunden dækket af anden ansvarsforsikring?
Hvis ja - selskab og policenr.
Skadelidte
Navn
Adresse
Telefonnr.
Mail
Stilling
Hører skadelidte til din husstand?
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete?
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på stedet?
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden?
Er skadelidte under lægebehandling?
Hvis ja - hos hvilken læge?
Er skadelidte ulykkesforsikret?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidtes CPR-nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret? (Eks. bygnings-, indbo- eller motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja - selskab og policenr.
Reg.nr. på evt. køretøj (ved motorkøretøjsforsikring)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab?
Hvis nej, så skaden meldes til egen forsikring hurtigst muligt.
Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede?
Fra hvilken dato
Er der rejst erstatningskrav?
Hvis ja - da hvilket
Er kravet rimeligt?
Skadeopgørelse
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Vidner
Var der vidner til stede?
Hvis ja - venligst oplys
Navn og adresse
Telefonnr.
Mail
Politi
Er der optaget politirapport?
Hvis ja - til hvilken station er skaden anmeldt?
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til din skadeanmeldelse?
Samtykke
Samtykke