Erhvervs- og produktansvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslæt
Skadested
Beskrivelse af hændelsen
Under hvilke omstændigheder skete skaden? (udførlig beskrivelse)
Ansvaret for hændelsen
Hvem er efter din mening helt eller delvis ansvarlig for hændelsen?
Hvorfor mener du dette?
Skadelidte
Cpr.nr. eller CVR.nr.
Navn
Adresse
Tlf.nr.
E-mail adresse
Er eller var den skadelidte beskæftiget/ansat hos dig?
Er skadelidte medejer af din virksomhed?
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete?
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden?
Er skadelidte under lægebehandling?
Hvis ja - hos hvilken læge?
Er skadelidte ulykkesforsikret?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring?
Hvis ja - angiv selskab og policenr.
Skadelidtes CPR-nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret? (Eks. bygnings-, indbo- eller motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja - selskab og policenr.
Reg.nr. på evt. køretøj (ved motorkøretøjsforsikring)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab?
Hvis nej, så skaden meldes til egen forsikring hurtigst muligt.
Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede?
Fra hvilken dato?
Er der rejst erstatningskrav?
Hvis ja - da hvilket?
Er kravet rimeligt?
Skadeopgørelse
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand:
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købspris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til din skadeanmeldelse?