Hospitalsindlæggelse (kun hvis det fremgår at din police at du har Hospitalsdækning)

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Cpr.nr.
Hvornår blev du indlagt?
Dato
Evt. tidspunkt
Beskrivelse af skade
Hvad er årsagen til hospitalsindlæggelsen? (vedhæft hospitalsjournal)
I hvilken periode har du været indlagt?
Hvor har du været indlagt?
Har du tidligere været indlagt på hospital?
Hvis ja, i hvilken periode
Hvem kan vi kontakte, hvis vi har spørgsmål?
Kontaktoplysninger
Andre oplysninger:
Har du andre oplysninger til anmeldelsen?