Tandskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Postnr. og by
Cpr.nr.
Telefon nr.
E-mail:
Beskæftigelse
Hvad er dit erhverv, og hvori består dit daglige arbejde?
Hvornår er ulykken sket?
Dato
Evt. tidspunkt
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken?
Hvor skete ulykken?
Skete skaden ved spisning?
Hvis ja, hvad spiste du?
Hvad tyggede du i, da skaden skete?
Hvilke tænder blev beskadiget ved ulykken/skaden?
Blev andet end tænderne beskadiget ved ulykken/skaden?
Hvis ja, hvilken personskade skete?
Skete ulykken i fritiden?
Skete ulykken i arbejdstiden?
Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre?
Skete ulykken under selvstændigt arbejde?
Er ulykken sket som fører af motorcykel?
Var du påvirket af spiritus eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket?
Hvis ja, angiv nærmere oplysninger herom:
Behandling
Hvornår kom du under behandling?
Hvem foretog denne behandling?
Hvem er din sædvanlige tandlæge:
Navn
Adresse
Postnr. og by
Politi
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, under hvilket journalnummer og hvilken station?
Andre forsikringer?
Er ulykkestilfældet anmeldt til den Lovpligtige Arbejdsskadeforsikring
Er du medlem af Sygesikring Danmark?
Hvis ja, hvilken gruppe? (1,2,5, eller basis?)
Har du tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber?
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Har du yderligere oplysninger til anmeldelsen?
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer