Personskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Postnr. Og by
Cpr.nr.
Telefon nr.
E-mail:
Beskæftigelse
Hvad er dit erhverv, og hvori består dit daglige arbejde?
Hvornår er ulykken sket?
Dato
Evt. tidspunkt
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken? (Udførlig beskrivelse af hændelsen)
Hvor skete ulykken?
Hvad skete umiddelbart før ulykken?
Hvad var årsagen til ulykken?
Hvilke personskader blev pådraget under ulykken?
Skete ulykken i fritiden?
Skete ulykken i arbejdstiden?
Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre?
Skete ulykken under selvstændigt arbejde?
Er ulykken sket som fører af motorcykel?
Var du påvirket af spiritus eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket?
Hvis ja, angiv nærmere oplysninger herom:
Sygeperiode
Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig, da ulykken skete?
Hvis nej, hvorfor ikke?
Tidligere ulykkestilfælde
Har du tidligere været udsat for andre ulykkestilfælde?
Hvis ja, hvornår og hvori bestod personskaden?
Behandling
Hvornår kom du under behandling?
Hvem foretog denne behandling?
Har du været indlagt eller ambulant behandlet på sygehus?
Hvis ja, sygehusets navn:
Andre behandlingssteder?
Hvem er din sædvanlige læge:
Navn
Adresse
Postnr. og by
Politi
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, under hvilket journalnummer og hvilken station?
Andre forsikringer?
Er ulykkestilfældet anmeldt til den Lovpligtige Arbejdsskadeforsikring
Er du medlem af Sygesikring Danmark?
Hvis ja, hvilken gruppe? (1,2,5, eller basis?)
Har du tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber?
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Hvis der er tale om et færdselsuheld, har vi brug for oplysninger om køretøjet.
Registreringsnummer på involverede bil/biler?
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Har du yderligere oplysninger til anmeldelsen?
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer