Toggle navigation
Anmeld skade
Kontakt
Log ind
×
×
×
×
Brilleskade
Dine oplysninger
Navn
Adresse
E-mail
Telefonnummer
Policenummer
Skadelidte
Fulde navn
Adresse
Postnr. og by
Cpr.nr.
Telefon nr.
E-mail
Ansættelsessted
Cvr.nr.
Beskæftigelse
Hvad er skadelidtes erhverv, og hvori består det daglige arbejde?
Hvornår er ulykken sket?
Dato
Evt. tidspunkt
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken?
Hvor skete ulykken?
I hvilken anledning var skadelidte på skadestedet?
Oplysninger om brillen
Havde skadelidte brillen på, da skaden skete?
Ja
Nej
Hvis nej - hvor opbevarede skadelidte brillen?
Hvornår er brillen købt?
Hvor er brillen købt?
Hvad kostede brillen?
Hvilken styrke har brillen?
Hvilken type brilleglas er der tale om?
Andre oplysninger om brillen
Kan brillen repareres?
Ja
Nej
Hvis ja - til hvilken pris?
Hvad koster en ny tilsvarende brille?
Sygesikring Danmark
Er skadelidte medlem af Sygesikring Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja - hvilken gruppe? (1,2,5, eller 8?)
Samtykke
Samtykke
Jeg erklærer, at mine besvarelser og afgivne oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at ETU Forsikring kan søge oplysninger hos andre forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder, som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min skade samt ETU Forsikring kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til ETU Forsikring.
Yderligere oplysninger
Den beskadigede brille skal gemmes indtil sagen er afsluttet.
Vi beder dig maile regning for den gamle brille samt tilbud på reparation, hvis dette er muligt ellers tilbud på en ny tilsvarende brille. Du kan maile til os på skade@etuforsikring.dk
Send skadeanmeldelse
Du har ikke indtastet en mailadresse. Uden mailadresse kan vi ikke sende en kvittering for din skadeanmeldelse.
Vil du fortsætte alligevel?
Ja
Nej
Du har allerede en skade på den indtastede dato. Hvis du tidligere har været i dialog med os om denne skade, kan du vedhæfte dine dokumenter direkte til sagen ved at klikke ind under "
Mine skader
”.
Hvis du er ved at oprette en ny skadessag, skal du fortsætte med udfyldelsen af denne anmeldelse
Ok