Toggle navigation
Anmeld skade
Kontakt
Log ind
×
×
×
×
Tandskade
Dine oplysninger
Navn
Adresse
E-mail
Telefonnummer
Policenummer
Skadelidte
Fulde navn
Adresse
Postnr. og by
Cpr.nr.
Telefon nr.
E-mail
Ansættelsessted
Cvr.nr.
Beskæftigelse
Hvad er skadelidtes erhverv, og hvori består det daglige arbejde?
Hvornår er ulykken sket?
Dato
Evt. tidspunkt
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken?
Hvor skete ulykken?
Skete skaden ved spisning?
Ja
Nej
Hvis ja, hvad spiste skadelidte?
Hvad tyggede skadelidte i, da skaden skete?
Hvilke tænder blev beskadiget ved ulykken/skaden?
Blev andet end tænderne beskadiget ved ulykken/skaden?
Ja
Nej
Hvis ja, hvilken personskade skete?
Skete ulykken i fritiden?
Ja
Nej
Skete ulykken i arbejdstiden?
Ja
Nej
Behandling
Hvornår kom skadelidte under behandling?
Hvem foretog denne behandling?
Hvem er skadelidtes sædvanlige tandlæge:
Navn
Adresse
Postnr. og by
Andre forsikringer?
Er skadelidte medlem af Sygesikring Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja, hvilken gruppe? (1,2,5, eller 8?)
Har skadelidte tegnet ulykkesforsikring i andet selskab?
Ja
Nej
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Har du yderligere oplysninger til anmeldelsen?
Samtykke
Samtykke
Jeg erklærer, at mine besvarelser og afgivne oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at ETU Forsikring kan søge oplysninger hos andre forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder, som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min skade samt ETU Forsikring kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til ETU Forsikring.
Send skadeanmeldelse
Du har ikke indtastet en mailadresse. Uden mailadresse kan vi ikke sende en kvittering for din skadeanmeldelse.
Vil du fortsætte alligevel?
Ja
Nej
Du har allerede en skade på den indtastede dato. Hvis du tidligere har været i dialog med os om denne skade, kan du vedhæfte dine dokumenter direkte til sagen ved at klikke ind under "
Mine skader
”.
Hvis du er ved at oprette en ny skadessag, skal du fortsætte med udfyldelsen af denne anmeldelse
Ok